Il/La sottoscritto/a:

 Cognome _____________________________________________

 Nome ________________________________________________

 Nato/a a ____________________________ il ________________

 Residente a ____________________________________________

via/piazza _____________________________________________

 Telefono ______________________________________________

 Codice Fiscale _________________________________________

Dati del medico curante / struttura di riferimento

 Nome e cognome del medico curante ___________________________________________

 Struttura sanitaria di riferimento _______________________________________________

 Indirizzo della struttura ______________________________________________________

CHIEDE

di poter usufruire del servizio “Trasporto Sociale” attivo nell’Ambito Distrettuale Sociale n. 6

Sangrino, dedicato prioritariamente a pazienti oncologici e pazienti sottoposti a dialisi, in condizioni

di fragilità socio-economica.

Motivazione della richiesta:

☐ Paziente oncologico

☐ Paziente sottoposto a trattamento dialitico

☐ Altro (specificare) _________________________________________

;

AL RIGUARDO DICHIARAE.C.A.D. N. 6 “SANGRINO”

ENTE CAPOFILA DI AMBITO DISTRETTUALE

Presso COMUNE DI CASTEL DI SANGRO (AQ)

C.so Vittorio Emanuele, 10 – 67031 CASTEL DI SANGRO (AQ)

Tel. 0864-824227 – ecad6sangrino@comune.casteldisangro.aq.it

Di essere in possesso di almeno uno dei requisiti che si chiede di indicare:

☐ Età superiore ai 65 anni o Disabilità di natura fisica, psichica, sensoriale (dimostrabile con

apposita certificazione L.104-92);

☐ Età superiore ai 18 anni ma in particolari situazioni di bisogno, anche temporaneo, per motivi

sanitari e/o socio familiari, verificati dall’Ufficio Servizi Sociali;

☐ Segnalazione da parte dei servizi socio-sanitari e dai MMG.

Di appartenere alla fascia ISEE che si chiede di indicare:

A. ISEE – INDICATORI ECONOMICI

1 FASCIA Euro 0,00 – Euro 8.000,00

2 FASCIA Euro 8.000,01 – Euro 15.000,00

3 FASCIA Euro 15.000,01 – Euro 25.000,00

4 FASCIA Euro 25.000,01 – Euro 40.000,00

5 FASCIA Oltre Euro 40.000,01

Di appartenere ad una delle seguenti categorie che si chiede di indicare:

B. INDICATORI DI FRAGILITÀ SOCIALE

Soggetto che vive solo

Nucleo al cui interno è presente altro soggetto disabile/invalido

Assenza di parenti fino il terzo grado residenti entro una distanza di km 50

Impossibilità utilizzo mezzo proprio (il nucleo familiare non dispone di autovettura/nessuno dei

componenti ha la patente)

DICHIARA

 di essere a conoscenza che sulla base dell’attestazione ISEE degli utenti, il servizio prevede una

quota di compartecipazione calcolata come di seguito specificato:

QUOTA DI COMPARTECIPAZIONE

1 FASCIA Euro 0,00 – Euro 8.000,00 2 FASCIA Euro 8.000,01 – Euro 15.000,00

3 FASCIA Euro 15.000,01 – Euro 25.000,00

per gli utenti della 1 FASCIA, 2 FASCIA e 3

FASCIA, non è prevista alcuna compartecipazione

che sarà totalmente a carico del Comune di

residenza.

4 FASCIA Euro 25.000,01 – Euro 40.000,00

per gli utenti della 4 FASCIA, la compartecipazione

è per il 50% a carico dell’utente e per il 50% a

carico del Comune di residenza.

5 FASCIA Oltre Euro 40.000,01 per gli utenti della 5 FASCIA, la compartecipazione

è totalmente a carico dell’utente.E.C.A.D. N. 6 “SANGRINO”

ENTE CAPOFILA DI AMBITO DISTRETTUALE

Presso COMUNE DI CASTEL DI SANGRO (AQ)

C.so Vittorio Emanuele, 10 – 67031 CASTEL DI SANGRO (AQ)

Tel. 0864-824227 – ecad6sangrino@comune.casteldisangro.aq.it

 di accettare quanto previsto dal Regolamento del Servizio “Trasporto Sociale” approvato in

Conferenza dei Sindaci del 26 Settembre 2025;

 di autorizzare il trattamento dei propri dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679

(GDPR) per le sole finalità connesse alla gestione del servizio.

Si allega:

☐ Documento di riconoscimento in corso di validità;

☐ Attestazione ISEE in corso di validità;

☐ Certificazione di malattia rilasciata dal medico curante e/o specialista che attesti la specifica

patologia;

☐ Certificazione di invalidità (se in possesso);

☐ Certificazione della L. 104/92 art. 3 comma 1 o 3 (se in possesso);

☐ Altro (specificare) ______________________________________________________________

;

Luogo e data

____________________________, _____/_____/_____

Firma del Richiedente

_________________________________